市民政局市财政局关于组织开展经济困难失能老年人集中照护服务工作的通知(武民政[2024]4号)（下）附件2、附件3
附件2
武汉市经济困难失能老年人集中照护救（补）助资金申请承诺书
本人（本机构）承诺如实填报入住信息，并及时准确报送变更信息。
1.保证入住养老机构期间，出现患有精神病、传染病或存在其他不宜入住机构的情况时，将无条件与机构终止服务合同，暂时放弃入住养老机构补助待遇；
2.保证遵守行业法规规章和养老机构内部管理制度，遵守《市民政局市财政局关于组织开展经济困难失能老年人集中照护服务工作的通知》等有关规定；
3.诚实守信，保证在本人（服务对象）被取消低保、能力等级发生改变、死亡或其他原因终止服务合同以及出院（临时出院）等引起补助情况发生变化时，本人（本机构）于当月内主动报告本人（服务对象）户籍所在地街道办事处（乡镇人民政府）和区民政部门。
违反以上承诺，本人（本机构）自愿承担由此产生的相关后果和法律责任。
服务对象（或监护人）签字： 日期：
服务对象身份证号：
养老机构法定代表人签字：
养老机构法人盖章（公章）： 日期：
附件3
武汉市经济困难失能老年人集中照护救助资金申请表
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申请人 |
姓名 |
性别 |
出生年月 |
照片 |
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身份证号码 |
联系电话 |
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户籍地址 |
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现居住地址 |
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银行卡卡号 |
开户行及行号 |
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评估时间 |
评估结论（分值及能力等级） |
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评估机构名称 |
评估人员姓名 |
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每月最低生活保障金（元） |
每月特殊困难老年人养老服务补贴金额（元） |
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每月残疾人两补金额（元） |
其他行政给付金额（元） |
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入住机构时间 |
每月缴费标准（元） |
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监护人 或 联系人 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
与申请人关系 |
联系电话 |
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养老机构 |
名称 |
地址 |
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登记机关 |
登记日期 |
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法人 |
统一社会 信用代码 |
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备案日期 |
备案管理登记证登记号 |
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备案机关 |
备案 养老床位数 |
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个人意见 |
本人自愿申请享受经济困难失能老年人集中照护服务补助，申请每月补助金额 元。
本人或监护人签名： 年 月 日
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养老机构确认 |
经本机构确认，该申请人于 年 月 日起，在本机构入住，收费标准为每月 元。
签字（盖章）： 年 月 日
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街道（乡镇）审核意见
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经审核，该申请人符合享受经济困难失能老年人集中照护服务补助条件。 经核实，该申请人现已享受的行政给付收入有：最低生活保障金每月元，残疾人”两项补贴“每月元，特殊困难老年人养老服务补贴每月元，（）补贴元。
签字（盖章）： 年 月 日 |
区民政部门审批意见 |
经审核，该申请人符合享受经济困难失能老年人集中照护服务救助条件，给予救助，救助标准为每月 元。根据申请人相关情况变化适时调整补助金标准。（经审核，该申请人不符合享受经济困难失能老年人集中照护服务救助条件，不予救助，理由及政策依据如： ）
签字（盖章）： 年 月 日 |
附件 |
申请人能力评估报告、入住养老机构服务协议、有效缴费凭证等。 |
备注 |
武汉市民政局办公室 2024年4月1日印发
