市民政局市财政局关于进一步健全完善养老服务补贴的通知(武民政[2022〕38号)（下）-附件1

名称

地址

法人登记机关

登记日期

法人登记证号

法定代表人姓名及身份证号

机构性质

机构产权性质

（自有／租赁）

备案管理登记证登记号

备案日期

备案养老床位数

机构联系人姓名及联系方式

申报建设补贴床位数（张）

其中

当年新、扩建床位数

申请第二次补贴拨付实际床位数

申请第三次补贴拨付实际床位数

本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。

                                                                                                                                                         申请人（机构志人签字）：

                                                                                                                                                         盖章

                                                                                                                                                         年 月 日

街道审核意见

（养老服务综合体须填写该栏）

经办人（签字）： （单位盖章）

负责人（签字）： 年 月 日

补贴核准情况（区民政部门填写）

机构性质

机构产权性质

（自有／租赁）

补贴标准元／张

核定补贴床位数

（张）

其中

当年新、扩建床位数

第二次拨付补贴床位数

第三次拨付补贴床位数

核定补贴金额

（万元）

其中

属第一次拨付的

属第二次拨付的

属第三次拨付的

区民政部门审批意见

经办人（签字）： （单位盖章）

局领导（签字）： 年 月 日

名称

地址

法人登记机关及登记日期

机构等级及评定时间

法人登记证号

法定代表人姓名及身份证号

机构性质

类别

经营性（）非营利性（ ）

备案管理登记证登记号

备案日期

备案养老床位数

机构联系人姓名及联系方式

申报运营补贴床位数（张）

床位合计（ ）张

其中，自理老人床位数小计（ ）张

其中，失能老人床位数小计（ ）张

1月

7月

1月

7月

2月

8月

2月

8月

3月

9月

3月

9月

4月

10月

4月

10月

5月

11月

5月

11月

6月

12月

6月

12月

本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。

申请人（机构法人签字）：

盖章

年 月 日

机构性质

类别

经营性（ ）非营利性（

）

机构等级及评定

时间

核定运营补贴床位数（张）

床位合计（ ）张

其中，自理老人床位数小计（ ）张

其中，失能老年人床位数小计（

）张

1月

7月

1月

7月

2月

8月

2月

8月

3月

9月

3月

9月

4月

10月

4月

10月

5月

11月

5月

11月

6月

12月

6月

12月

核定补贴金额

（万元）

自理老人床位补贴金额，无等级100元／张／月、一级150元／张／月、二级200元／张／月、三级300元／张／月、四级330元／张

／月、五级350元／张／。月

失能老人床位补贴金额，无等级200元／张／月、一级250元／张／月、二级300元／张／月、三级400元／张／月、四级430元／

张／月、五级450元／张／。月

（ ）万元

（ ）万元

补贴资金合计： 万    仟   佰    拾    元 (¥:）

区民政部门审批

意见

经办人（签字）：                               （单位盖章）

局领导（签字）：                                  年 月 日

名称

地址

法人登记机关用登记日期

机构等级及评定时间

法人登记证号

法定代表人姓名及身份证号

备案管理登记证登记号

备案日期

备案养老床位数

机构联系人姓名及联系方式

年度特困对象集中供养人数（累计）

年度代养社会老人数（累计）

代养社会老人申报运营补贴床位数（张）

代养社会老人床位合计（ ）张

其中，自理老年人床位数小计（）张

其中，失能老年人床位数小计（）张

1月

7月

1月

7月

2月

8月

2月

8月

3月

9月

3月

9月

4月

10月

4月

10月

5月

11月

5月

11月

6月

12月

6月

12月

本单位申请意见

本单位承诺以上及所附数据资料真实有效 ，如有不实，愿承担相关处罚。

负责人（答字）： （单位盖章）

年 月 日

街道（乡镇）审查申报意见

经办人（签字）：                                                      （单位盖章）

负贵人（签字）：                                                         年 月 日

机构性质

类别

经营性（ ）非营利性（ ）

机构等级及评定时间

代养社会老人核定运营补贴床位数（张）

代养社会老人床位合计（ ）张

其中，非失能老年人床位数小计（）张

其中，失能老年人床位数小计（）张

1月

7月

1月

7月

2月

8月

2月

8月

3月

9月

3月

9月

4月

10月

4月

10月

5月

11月

5月

11月

6月

12月

6月

12月

核定补贴金额

（万元）

自理老人床位补贴金额，无等级100元／张／月、一级150元／张／月、二级200元／张

／月、三级300元／张／月、四级330元／张／月、五级350元／张／月。

失能老人床位补贴金额，无等级200元／张

／月、一级250元／张／月、二级300元／张／月

、三级400元／张／月、四级430元／张／月、五级450元／张／月。

（ ）万元

（ ）万元

补贴资金合计：  万  仟  佰  拾  元 (¥: ）

区民政部门审批

意见

经办人（签字）：                                     （单位盖章）

局领导（签字）：                                        年 月 日

名称

地址

联系人

联系方式

设施类型

（在相应类型后口中打V)

社区老年人服务中心  口  社区老年人服务站   口 

“互联网＋居家养老”中心辐射式服务网点    口

“互联网＋居家养老“社区嵌入式服务网点    口 

建设方式

新建   口                  改建   口

验收时间

验收方

申请补贴情况

补贴标准

经验收合格的社区老年人服务中心（ 站）、社区嵌入式服务、中心辐射式网点，按照其用于室内建设及设施设备购置费用50％的标准，分别给予最高不超过15万元、50万元、100万元的建设补贴。

补贴金额

（万元）

万   仟   佰   拾  元(¥:）

申报审核情况

街道（乡镇）申报意见

经办人（签字）：

负责人（签字）：

（单位盖章）

年 月 日

区民政部门审核意见

经办人（签字）：

局领导（签字）：

（单位盖章）年 月 日

名称

地址

联系人

联系方式

设施类型

（在相应类型后口中打V)

农村老年人互助照料中心口

农村老年人互助照料服务点口

农村幸福院口

运营状况

本年度正常运营时间

申请补贴情况

补贴标准

对正常运营的农村老年人互助照料中心（服务点）、农村幸福院，分别按照2(2)万元／年、3万元／年的标准给予运营补贴；各区可结合实际，提高补贴标准。

补贴金额

（万元）

万   仟   佰   拾   元(¥: ）

申报审核情况

村委会

自查申报意见

经办人（签字）：

负责人（签字）：

（单位盖章）

年 月 日

街道（乡镇）申报审核意见

经办人（签字）：

负责人（签字）：

（单位盖章）

年 月 日

区民政部门审核意见

经办人（签字）：

局领导（签字）：

（单位盖章）

年 月 日

名称

地址

法人登记机关

登记日期

法人登记证号

法定代表人姓名及身份证号

备案管理登记证登记号

备案日期

机构联系人姓名及联系方式

养老机构设置医疗设施基本情况

名称

地址

法人登记机关

登记日期

法人登记证号

法定代表人姓名及身份证号

养老机构内设枑疗机构类型（护理站／诊所／卫生所／医务室／医院）

补贴金额

本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有不实，愿承担相关处罚。

                                                                                                                                                             申请人（机构法人签字）：

                                                                                                                                                             盖章

                                                                                                                                                             年  月  日

补贴核准情况（区民政部门填写）

养老机构内设医疗机构名称

登记日期

养老机构内设医疗设施类型（护理站／诊所／卫生所／医务室／医浇）

补贴金额

区民政部门审批意见

经办人（签字）： （单位盖章）

局领导（签字）： 年 月 日

民族

健康

状况

文化

程度

户籍所在地

身份证号

联系电话

现工作单位

职位

专、兼职

专职口 兼职亡］

签订劳动合同时间

是否缴纳

保险

在护理岗位连续从业工作时间

职业技能证书等级（初、中、

高）级、技师、高技

获得证书时间及证书号

补贴类型（持证一次性奖励／护理岗位补贴）

补贴金额（元）

持证一次性奖励标准，初级500元

、中级1000元、高级2000元、技师3000元、高级技师5000元。

护理岗位补贴标准 ，初级100元／月、中级200元／月、高级300元／月、技师400元／月、高级技师600元／月。

（ ）元

（ ）元

个人申请

申请人签名：

年 月 日

所在单位申报意见

负责人签名（盖章）：

年 月 日

街道（乡镇）审核意见

负责人签名（盖章）：

年 月 日

区民政部门审核意见

分管领导签名（盖章）：

年 月 日

名称

地址

法人登记机关

登记日期

法人登记证号

法定代表人姓名及身份证号

运营吐区养老服务设施情况（申报企业或社会组织填写）

序号

运营设施名称

运营设施地址

设施获得等级

获得等级有效期

设施负责人及联系方式

1

年 月至 年  月

2

本单位承诺以上及所附数据资料真实有效，近3年未袚列入失信名单且无重大违法违纪行为。如有不实，愿承担相关责任。

核准情况（街道、区民政部门填写）

街道意见

经办人（签字）：

（单位盖章）

负责人（签字）：

年月 日

区民政部门意见

经办人（签字）： （单位盖章）

局领导（签字）： 年月 日

备注

按照“全市通办“要求，承接运营的社区养老服务设施涉及多个行政区域的，企业或社会组织司自行选择一个设施所属区民政部门提出申请。